Prénom Nom Ville, le Date
Rue
CP Ville

Monsieur le Garde des Sceaux
Ministère de la Justice
13, place Vendôme
75001 Paris

Objet : Changement de patronyme.

Monsieur le Garde des Sceaux,


Je m’appelle Prénom Nom, et depuis ma plus tendre enfance, je suis la victime des moqueries et vexations de mon entourage à cause de mon nom de famille. Mon père, d’un caractère plus fort, se faisait une fierté de conserver ce patronyme contre vents et marées et ne supportait pas l’idée que son fils pût vouloir en changer. Mais il est décédé l’an dernier et, bien que respectueux de sa mémoire, je souhaiterais à présent pouvoir changer de nom.

J’ai vingt-deux ans, je viens de terminer mes études, et entrer dans la vie active avec un tel handicap m’apparaît être une véritable gageure.C’est pourquoi, Monsieur le Garde des Sceaux, je sollicite de votre haute bienveillance l’autorisation de changer de nom.

Vous trouverez ci-joint une copie de mon acte de naissance, une fiche d’état-civil, un extrait de casier judiciaire ainsi qu’un exemplaire du journal dans lequel, comme la loi l’exige, j’ai fait publier l’annonce de ma demande de changement.


Persuadé que vous serez sensible à ma requête, je vous prie d’agréer, Monsieur le Garde des Sceaux, l’expression de ma très haute considération.

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