Objet : autorisation de prélèvement.

Madame/Monsieur,


Je, soussigné, Nom Prénom, titulaire chez vous du compte n° 246841694000, autorise par la présente votre établissement à payer les prélèvements sur ce compte demandés par M. Costes Alain et ce, jusqu’à annulation par mes soins de cette autorisation.

Fait à Ville, le Date.


Prénom Nom

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